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腹膜透析病人每月门诊问卷

发布者: wangsouth 时间: 2011-12-15 点击: 188

姓名 *

日期 *

为了更好地利用您来门诊就诊的时间，提高我们工作的效率，以便我们更好地为您服务，请您每次来门诊前先填好以下问卷，来门诊时交给您的主管护士

为了更好地利用您来门诊就诊的时间，提高我们工作的效率，以便我们更好地为您服务，请您每次来门诊前先填好以下问卷，来门诊时交给您的主管护士

填写人 *

1、病人

2、家属

3、主管护士

1、您最近的透析方案是否改变了 *

1 改变了

2 未改变

2、您目前的透析方案是：1.5% * 次

2.5% * 次

4.25% * 次

3、您最近的超滤量 *

A 增加

B 不变

C 减少

每日超滤量 * ml

4、您最近的尿量 *

A 增加

B 不变

C 减少

D 无尿

每日尿量 * ml

5、您最近的血压 *

A 增高

B 不变

C 降低

今晨的血压是 *

6、来门诊时是否服用了降压药 *

A、服用

B、未服用

7、您最近的体重 *

A、增高

B、不变

C、下降

今晨的体重是 *

8、您最近的水肿情况 *

A、改善

B、不变

C、加重

D、无水肿

9、您今天穿得衣服重为 * 千克

10、在过去一个月里，你以下情况的严重程度是 *

	1(没有)	2(有一点)	3(中度)	4(比较严重)	5(非常严重)
肌肉酸痛
咳嗽、咳痰
胸痛
皮肤瘙痒
气短
疲乏无力
手足麻木
腹痛
烧心
反酸
上腹部紧抽感
恶心和呕吐
腹鸣
腹胀
嗳气
排气增多
排便减少
排便增多
稀便
硬便
排便紧迫感
排便不尽感
过早饱感
进食减少
饭后不适
呼吸困难
心慌
发热
尿频、尿痛

11、你最近有无新发生的以下情况：腹膜炎 *

A、有

B、无

外出口感染 *

A、有

B、无

隧道感染 *

A、有

B、无

12、您最近是否入院 *

A、有

B、无

入院原因是

13、过去一个月中，您有哪些新的问题出现？

14、您过去一个月的活动情况 *

A、增加

B、不变

C、减少

D、几乎无活动

15、您目前的状况是 *

A不能自理

B仅照顾自己

C自理并能照顾家人

D正常工作

16、您认为您的总体健康 *

A、好转

B、不变

C、恶化

17、您的透析操作是由谁来操作？ *

A、自己

B、家人

C、保姆

21、在体力活动方面，您目前的状况是 *

A、无疾病的任何迹象

B、有疾病的轻微迹象，但任何活动如常

C、有疾病的迹象，需要努力才能活动如常

D、不能如常人活动，但生活自理

E、偶尔需要帮助

F、需要较多的帮助

G、像残疾人一样，需要特别照顾

H、严重残疾，可能需住院

22、您有哪些问题想问医护人员？

23、您过去一月中共用医药费 * 元

其中自费部分 * 元

24、如果您是糖尿病病人，请记录每日胰岛素的使用情况及血糖控制情况,是否做血糖记录

A、有

B、无

目前血糖情况

空腹（单位mmol/l）

早餐后（单位mmol/l）

中餐后（单位mmol/l）

晚餐后（单位mmol/l）

睡前（单位mmol/l）

您控制血糖的方式

A、单纯饮食控制

B、降糖药

C、胰岛素

D、降糖药和胰岛素

您是否有低血糖发生

A、有

B、无

记住:

来门诊时请带上以下物品：本问卷、最近三天的饮食记录和活动量记录、服用的药物及其包装

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