关于透析充分性的问题

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[kidneydoc]

尊敬的汪教授，您好！我是一名肾脏病医生，我们科腹膜透析目前刚起步，碰到一个病人，想请问您该如何解决。患者21岁，男，80kg，178cm，发现尿毒症半年，血压高，210/100mmHg，入院时血肌酐2100umol/L，腹透置管后腹透20天，方案1.5% 2L×4，4小时交换1次，夜间留腹，每日超滤600ml，留腹最多超滤200ml，有时负超100-200ml，尿量约1000ml，血压控制在150-160/80-90mmHg，没有明显浮肿，血肌酐降至1300umol/L，好转出院。出院后约半月，患者逐渐出现浮肿，尿量减少，约300ml。再次入院，查PET示低平均转运，血肌酐1700umol/L，调整腹透方案1.5% 2L×5，3.5小时交换1次，夜间留腹，每日超滤400-800ml，尿量300ml，还是有些浮肿，夜间留腹会负超100-200ml，血压仍然150-160/80-90mmHg，算了Kt/v 0.87，Ccr 27。因为我们单位没有APD机器，所以请教了一些专家，建议每次3L交换，但是国内没有3L袋，每次都是用1袋半，因患者经济不是太好，剩下的半袋舍不得扔，这样又会增加感染的机会，碰到这种情况，你们是如何解决的？还有关于患者进一步调整处方的问题：1.是否可加用1袋2.5％临时脱水，如果可以，是否这袋放到夜间留腹更合理？2.根据Kt/v 、Ccr 结果，患者透析不充分，但是现在每天已经5次交换，若增加到6次甚至更多，患者生活质量会很差，费用也会很多，是否每次交换间隔时间缩短到1h或者2h、3h？3.是否需要重新评估PET，Kt/v，如果需要，什么时候做更合理、准确？
   谢谢您！

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看起来这个病人的残肾功能下降很快，是出了什么问题吗？这种情况临时加到5袋透析是可以，出量不是很少，教育病人适当控制盐和水分的摄入，也可以临时加用高浓度透析液脱水。
溶质清除方面，10升的透析剂量应该是可以了，不知道病人的饮食蛋白摄入怎样？需要正常蛋白饮食，0.8/g/kg/d，一般来说不需要加到象现在这样每次3升的透析剂量，APD也没有必要。更不需要缩短透析时间到1～2小时，这样只能增加尿素等小分子溶质的清除。

[kidneydoc]

谢谢，他残肾功能下降这么快，是因为患者的父亲坚信中药可以让他恢复肾功能，所以出院后又给他吃中药了，真的是没办法，无论怎么讲都没用，最后受苦的是小孩子。如果这样子，他的Kt/v还是不达标也行吗？患者自己倒是没什么特别的症状，营养和食欲都可以。腹透处方需要进一步调整吗？

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所谓的kt/v是和病人的饮食蛋白摄入、腹膜转运功能以及体重等密切相关的。透析就是为了把病人摄入的蛋白质产生的毒素以及多余的水分等排出来，所以平衡的概念非常重要。您说了这个病人的食欲非常好，容易摄入较多的蛋白、盐以及水分。最重要的是要教育他适当蛋白饮食，以及盐的限制。这些观念和方法在饮食和营养的板块里都有。

您也说了，透析方案再加就没法生活了。最重要的是如何合理摄入使血尿素氮的水平维持在20～25mmol/l左右。

[kidneydoc]

谢谢汪教授，我知道该如何做了，感谢您，祝网站越办越好。